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近年來,隨著女性接受此項手術的增多,包膜攣縮所致的不良隆胸效果以及手術松解後再次攣縮在臨床上也逐漸增多。1996年以來,我們對26例此類患者進行手術治療,同時采取預防再復發措施,取得了滿意效果。
1、臨床資料
本組26例,年齡25~38歲,腋下切口14例,乳暈切口9例,乳房下皺襞切口3例;16例為雙側,10例為單側;硬化發生時間為術後2~6個月,其中3例為手術松解後再次攣縮,2例有過外力撞擊史;手術時間均超過6個月,最長達3年;按Baker標准分級均在一級范圍內;4例在術中更換了乳房假體;9例因失去聯系未隨訪,17例隨訪半年以上,效果滿意。
2、手術方法
手術在局部麻醉下進行,少數因心理因素而行全身麻醉。本組病例均采用乳暈切口,主要以乳暈下半圓形切口為主,如乳頭、乳暈下垂移位明顯,可考慮做乳暈上半圓形切口,同時去除寬約1~2cm全層皮膚,使乳頭、乳暈上提復位。
手術切開皮膚及皮下組織後,沿乳腺導管方向做放射狀切開,顯露胸大肌後,以肌纖維走行方向剝開胸大肌,顯露攣縮包膜,鈍性剝開,勿傷假體並同時取出;視假體有無破潰、滲漏、以及內容物是否混濁,決定是否更換假體。
於假體腔基底邊緣切開包膜,並向周圍剝離達預定范圍,楔形切除囊壁與基底間的部分包膜和纖維性愈合組織,並使新形成的創面平滑無阻礙,如原假體有移位,只做攣縮部位的松解切除,但范圍應達到基底邊徑的超出部分。
如原假體無移位,需做假體腔周圍的全部剝離去除,切勿傷及第四肋間神經,囊腔壁包膜做放射狀切開松解。徹底止血後,用抗生素鹽水加5mg地塞米松沖洗囊腔，植入乳房假體使其在囊腔內有平滑移動范圍後,逐層縫合,關閉囊腔，加壓包扎固定,術後第4d開始按摩,第7d拆線。
3、討論
乳房假體植入胸大肌後,由於機體對異物的正常生理保護性反應,而形成包膜將其包裹。如果包膜發生攣縮,包裹假體過緊,將導致乳房外觀變形,手感較硬,甚至乳頭、乳暈異位等。
其形成原因主要為術中剝離腔隙不充分,術後血腫,按摩不及時、不充分等,手術治療以松解攣縮包膜、擴大假體放置空間為主。在手術松解過程中,由於存在前次手術後假體腔基底部與腔壁之間不同程度的纖維性愈合。
因此再次剝離形成創面後,纖維組織增生粘連愈合會更加活躍，以往手術治療采用包膜切開松解或剝離切除為主,但難以保證術後不會再次發生攣縮。楊名主任經過革新，在手術過程中將囊腔基底與腔壁間的包膜及纖維性愈合組織剝離後楔形切除,腔壁包膜只做放射
狀切開松解，這樣既松解了攣縮包膜,又擴大假體植入空間,同時也避免了行大面積纖維包膜剝離後,形成新的包膜再次發生攣縮。松解後的包膜與基底部新形成的包膜重新松軟包裹假體,術後手感柔軟,從而矯正乳房硬化狀態。
如果囊腔基底部瘢痕性愈合組織去除不徹底,假體形同嵌入原有位置,周圍新形成的創面重新粘連愈合,包膜將會再次攣縮。
本組病例中,我們根據假體位置是否異位,將乳房硬化分為中心性硬化和異位性硬化兩種。中心性硬化需做囊腔基底周圍的楔形剝離切除,而異位性硬化只需做攣縮位置楔形剝離切除,但范圍應達到整個周徑之外,避免兩端未松解的包膜形成條索,足夠大的假體腔隙對預防再次發生包膜攣縮同樣重要。
楊名主任體會,雖在術中剝離腔隙足夠適宜,但術後基底與腔壁新形成的創面重新粘連愈合仍可將囊腔縮小,包膜再次攣縮。因此,我們強調術後應早期按摩。
關於隆胸術後包膜形成的病理過程文獻報道不多。我們曾對2例隆乳患者術後1周取出乳房假體,發現假體腔內漿液性滲出達80~120ml,因此,我們認為同機體與其它異物刺激一樣,機體對假體植入後均有反應性滲出、再吸收及包裹形成過程,此過程需要2~4周時間。
在包膜形成之前,進行充分有效的按摩,可促進腔內少量積血塊的吸收,也可避免新形成的創面重新粘連愈合,從而有效地防止包膜再次攣縮。本組病例在術後第4d即開始按摩,3~4周時,如發現剝離創面有粘連愈合時,可加力按開。超過4周以上,按摩則很難奏效。
鑒於術後組織液滲出量超出負壓引流量,術中只要徹底止血,術後可不需放置負壓引流,以減少感染機會,本組病例均未放置負壓引流。