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方臉，俗稱“腮幫子（骨）大”；醫學上稱下颌角肥大或方臉畸形。這種臉形與東方人的審美觀是格格不入的。尤其是女性，東方女性崇尚的是瓜子臉或鵝蛋臉。面部除了要符合“三停五眼”的美學標准和黃金分割的比例外，曲線也要優美。面上部（即颞骨的寬度，或兩太陽穴之間的距離）、面中部（兩側顴弓外緣之間的距離）和面下部（即兩下颌骨最外側點之間的距離）應該有合適的比例，同時又與面部的長度相和諧。
下颌角肥大一般以雙側為多，單側的也不少見。往往與青少年身體發育期過多吃零食、嚼口香糖（或槟榔）有關，也可以由於夜間磨牙引起。這些都使提上颌肌群（咬肌、翼內肌等）過度鍛煉，刺激下颌角區的肌肉和骨骼發育，最終外觀呈現“方臉畸形”。所以可以認為下颌角肥大的成因有兩部分：一是下颌骨角部的骨性肥大；二是咬肌的過度發育凸出於兩側腮部。具體到每個病人，兩部分病因所起的影響可能不一樣，骨性為主或肌性為主都有可能。
知道了下颌角肥大的病因和發病機制，我們緊接著談談它的治療。隨著高科技的發展，人類可以在自然界做到上天入地，也可以做到在治療自身疾病時做到“踏雪無痕”。整形美容外科醫師的手術水平不斷提高，原來需要在面頸部做切口，留下疤痕才能治療的方臉改瓜子臉手術，在釣魚台醫院整形外科早就已經可以做到在病人體表不留下任何疤痕。到目前為止，已經作了近200例此類手術。擁有了相當豐富的經驗。我科一改需要切開下颌緣附近皮膚和肌肉、遺留5厘米長的疤痕、並且容易損傷面神經下颌緣支引起面癱的舊方法。而是從口內的黏膜做切口，真正做到毫無痕跡。
在釣魚台醫院整形外科做方臉改瓜子臉手術，術中和術後的麻醉和護理都是高質量和訓練有素的。手術是在全身麻醉的情況下做的。病人睡一覺醒來，就發現手術已經做完了。許多人對全麻有疑慮，擔心對大腦遺有損害。其實目前的全麻技術是相當安全的，對人體的損害甚至不如飲酒過量大。在美國等西方發達國家，大部分手術都是在全麻的狀態下完成的。
手術方法與臨床資料
1．方法
(1) 應用解剖⑴⑵下颌骨呈弓形，由水平的下颌體和垂直的下颌升支組成。下颌體與下颌升支相交部稱為下颌角。下颌角部外側為咬肌粗隆，有咬肌附著。內側為翼肌粗隆，有翼內肌附著。手術時需充分剝離下颌角部肌腱附著。下颌角大小個體差異較大。正常角度為120~。下颌骨內部無明顯大骨髓腔，主要為松質骨，可以作為下颌角去薄手術的解剖學基礎。
下颌升支內面中央偏後上方處有下颌孑L。在成人該孔約相當於下颌磨牙的骀平面，在女性則位置較低。下颌孔的後上方有下颌神經溝，下牙槽神經血管束經此溝進入下颌孔，為下牙槽神經口內阻滯麻醉注射處。在下颌孔前下方，有由喙突往下後及內髁突往前下匯合而成的颌隆凸，此處由前往後有頰神經、舌神經及下牙槽神經越過，在此隆凸處注射麻醉劑，同時可麻醉這3條神經，得到一側下颌骨、牙齒和口腔粘膜的麻醉。
下颌管位於下颌骨內，下牙槽神經血管束從下颌孔進入，颏孔穿出。手術截骨時勿傷及此管。
(2) 下颌角分型：根據外觀及參考下颌骨X線片將下颌骨分為三型即：①外翻型：(正面觀)下颌角明顯外翹，下颌角間距超過顴骨間距。②後下突出型：(側面觀)下颌角向下向後突出，角度常小於110°。③復合型：綜合具有前兩者特性者。
(3) 術前准備：①拍照下颌骨正側位和曲面斷層X層，作為下颌分型及截骨的參考依據。②囑患者面對鏡子，用雙手掌遮住欲去除的下面部部分，與患者共同分析其下颌角肥大類型，雙方共同就手術方案，包括去骨范圍，是否去除咬肌或頰脂墊等達成共識。
(4) 手術要領：①局部神經阻滯麻醉：麻醉劑用2%利多卡因加1：20萬腎上腺素。大張口，在磨牙後方，翼下颌皺劈中央稍外側的頰脂墊尖端為進針點，將注射器置於對側下颌第1、2雙尖牙之間，向前推進約2.5cm，即抵達下颌骨升支內側面的下牙槽神經溝，回抽無血，即可注入麻藥1.5～2.0ml麻醉下齒槽神經，然後針頭退至肌層，粘膜下時注射麻藥0.5～1.0ml，即可將頰神經、舌神經麻醉。②局部浸潤麻醉：為加強麻醉效果，經皮在下颌角處進針，緊貼骨面，在骨膜下對咬肌及翼內肌附著區進行浸潤麻醉。③暴露下颌骨：在口內自下颌升支下前緣，向前沿頰龈溝至第2雙尖牙作切口，深達骨膜，在骨膜下將下颌骨升支外側板中下段及下颌體，尤其是下颌下緣、下颌角和下颌角後緣的骨膜盡量徹底剝離，不暴露颏神經。④截骨：在光導拉鉤輔助下，按術前預測用鉛筆在下颌角處作標記。使用Zimmer氣動擺鋸，對外翻型采用斜行截透下颌角外板，用骨鑿劈開外板行去薄術；對後下突出型采用弧形全層截透內外板，去除下颌角全層；對復合型，采用先弧形全層截骨，後去薄外板的聯合截骨方式。⑤咬肌和頰脂墊：對伴有咬肌肥大者，去薄後下部份咬肌；對面頰過度豐滿者，去除頰脂墊。⑥術後處理：彈力繃帶加壓固定。5d後換彈力颌托，7d拆線。繼帶領托至2w。
討 論
1．自1880年Legg⑷首先描述了咬肌肥大以來，西方學者一直將其定義為良性咬肌肥大，後有人⑶發現東方人下面部過寬或方型面的主要原因是下颌角骨質肥大而並非單純咬肌肥大。下颌角肥大是一種先天或後天發育上的缺陷，並非病態。東方人的審美觀點認為，瓜子型或橢圓面型更能顯出女性的妩媚、溫柔和恬靜。故女性常有改方型臉為橢圓型的要求。本組病例20～30歲年輕女性比例占85%，即可說明。
2．關於下颌角肥大的診斷及分型：由於方型臉或下颌角肥大的程度受多種因素的影響，包括下颌角角度、下颌骨體兩翼張開的角度以及咬肌肥大程度甚至頰部豐滿度均能影響下面部的寬度。有關下颌角肥大的診斷，目前尚無統一的診斷標准。有人⑶曾對下颌角X線側位片作過統計，認為角度<110°即可診斷。而另有人⑶認為正位相下颌角寬度等於或大於顴骨寬度即可診斷。本法綜合面型立體外觀和頭顱X線曲面斷層片，大致將下颌角肥大分為3型，以指導截骨方式。
3．采用不同的截骨方式以達到面型立體觀的改善：既往下颌角肥大多以截除角部實現側面觀圓滑、平順的效果，術後往往造成正面觀仍有下面部“過寬”之嫌。根據臨床觀察有相當一部分人下颌角部呈外翻肥厚狀態，但其角度正常或大於110°，本組病例此型占19.8%，對這部分人只能采取下颌角外板去薄手術。另外一種情況是下颌角既有外翻肥厚又有角度過銳。本組此型占42%，手術采用弧形截骨，使下颌升支後緣縮短(側頸部顯長)、下颌角角度增大並同時去薄外翻肥厚的下颌骨外板。對雙側下颌角不對稱者，依據兩側下颌角不同類型采取相應方式處理。
4．根據下颌角分型以便采取不同的截骨方式，如對後下突出型，截骨時可以盡量弧形截透內外板，把用骨鑿劈開時產生的震動程度減到最小。對外翻肥厚型，只截透外板，利用內外板與松質骨不同硬度的特性，用骨鑿巧將外板劈下。正確合理地使用骨鋸及骨鑿，不但便於截骨，而且可以防止出現下颌體意外骨折。
5．方臉或圓臉型的綜合手術：對下颌角肥大並伴有咬肌肥大或圓臉型者，往往采取同時去除部分咬肌或摘除頰脂墊，這樣術後中下面部可以形成下颌角過渡自然，頰部輕凹的和諧美觀面型。
6．1948年Adams首先應用口外切口去除下颌角，1951年Converse將其改為口內切口⑷。以後經口內切口下頒角截骨成為一種流行術式，它的優點是：沒有皮膚瘢痕；完全在骨膜下操作，損傷面神經下颌緣支可能性小；可以同時去除咬肌和頰脂墊。但是以往口內切口下颌角手術往往需在全麻⑸⑹⑺⑻鼻插管下進行，手術風險性高，對病人全身影響大，並發症多，術後恢復慢，常需要麻醉專科醫生和設備。本術式完全在局部麻醉下進行，病人清醒，可與醫生配合，對超出麻醉范圍的組織病人可以感到，防止誤傷。由於麻藥中加入腎上腺素，手術出血少，腫脹輕，術後恢復快。缺點是：由於氣鋸響聲和截骨時震動，造成一些病人緊張，可以術前給鎮靜藥緩解。由於病人始終清醒，術後護理簡單，對有輸液條件者觀察一夜後，可以回家休息。適合門診開展工作。