下颌角肥大整形

　　下颌角肥大對面部形態的影響

　　下颌角的形態、大小和位置對面部容貌的影響極為重要。下颌角肥大或下颌角發育過度以及在此基礎上伴發的不同程度的嚼肌肥大可表現為特征性的“方臉型”或“梯臉型”。由於東方人崇尚“瓜子臉”，並以此為美，所以肥大粗壯下颌角所致的特征臉型與傳統的審美觀幾乎格格不入。下颌角肥大對人體功能的危害並不明顯，大多數患者主要表現在面部形象的影響以及患者心理方面的損傷。隨著經濟生活水平的提高，要求手術矯治下颌角肥大、塑造“瓜子臉”或“橢圓臉”的患者日趨增多。對下颌角肥大的手術矯正已成為面部美容整形外科的一個重要內容。

　　下颌角肥大的病因

　　引起下颌角肥大的主要有“工作性肥大”理論(Work Hypertrophy)和遺傳因素兩種。

　　1.工作性肥大

　　下颌角肥大至今仍被西方學者診斷為“良性咬肌肥大”。對於良性咬肌肥大病因的研究也主要集中在咬肌本身的病理學改變。1947年，Gurney提出了良性咬肌肥大的“工作性”病因，即“工作性肥大”的理論，認為咬牙習慣，夜磨牙和嚼肌的過分工作，造成了咬肌良性漸進性的肥大增生。有些學者補充提出牙齒脫落、牙疼、單側咀嚼，多種咬合關系紊亂和颞下颌關節疾病，以及情緒不穩定使得習慣性咬牙等均可能促成良性咬肌肥大。

　　2.遺傳因素

　　1986年，南斯拉夫學者Roncevic根據自己的實踐經驗提出了遺傳因素造成下颌角肥大或良性咬肌肥大理論。他不同意“工作性肥大”的理論。認為在下颌角肥大或良性咬肌肥大患者中確有咬合關系紊亂者，但不能認為咬合關系紊亂就是下颌角肥大或良性咬肌肥大的誘因。紊亂可能是原發性的，也可能是繼發性的，因為有眾多的咬合關系紊亂的患者並沒有發生下颌角肥大或良性咬肌肥大。另外，對下颌角肥大或良性咬肌肥大患者手術切除的標本進行組織病理學檢查證實，都是正常橫紋肌，並沒有發現肌纖維肥大。基於上述原因，Roncevic認為，良性咬肌肥大可能是一種先天性、有遺傳因素決定的由於下颌角肥大而引起的肌肉“畸形”，而對大部分“方形臉”或下颌角區域的增大變厚診斷為下颌角肥大更為合理。這一理論普遍被東方學者所接受。

　　下颌角肥大的臨床分類

　　根據下颌角的形態，可將下颌角肥大分為以下三種類型：下颌角後突型;下颌角外翻型;下颌角後突外翻型。對東方人而言，下颌角骨質的肥大突出是主要病因，包括下颌角過於後突、外翻或者兩者兼而有之，所以治療的重點主要集中在下颌角的截骨整形上，手術被認為是目前治療下颌角肥大者首選的也是最有效的途徑。

　　手術前檢查

　　下颌角肥大的患者一般具有“方形臉”或“梯形臉”的特征，其臨床診斷並不困難。大多數下颌角肥大患者就診主要是以美容整形為目的。因此，手術前的診斷檢查尤為重要。

　　1.病史

　　緩慢起始的單側或雙側下颌角區增大，青春期後明顯，生長發育完成後，增長亦停止。少數患者伴有異常的咀嚼習慣，咬牙和夜磨牙等。

　　2.局部檢查

　　局部檢查包括面部的正面和側面以及口腔內牙齒情況。面部正面檢查可見患者呈典型的方形臉或梯形臉，單側或雙側下颌角突出，兩側可不對稱，兩下颌角間距接近或大於兩顴突間寬度;靜息和咬牙時觸摸咬肌的體積，可增大或正常;可伴有面下1/3縮短。面部側面檢查可見患者下颌角向後向下突出和外翻;下颌骨升支後緣切線與下颌骨水平支下緣切線相交形成的角度明顯小於120度。口內可見異常的牙齒磨損或其他的咬合不協調等。

　　3.輔助檢查

　　一般情況下，下颌角肥大患者最重要的輔助檢查是常規X線片，包括頭顱正側位和下颌全景片。通過常規X光片可以發現下颌角向後向下突出或外翻、下颌角肥大。常規X線片可以確定下颌角肥大的臨床診斷、下颌角肥大的程度及下牙槽神經管的位置，並幫助手術方案如截骨量和截骨范圍的制定等。特殊輔助檢查包括神經肌電圖檢查和肌肉活檢。但兩者的檢查結果通常陰性，一般不常規使用。

　　下颌角肥大的患者一般來說主訴明確、局部表現和檢查都比較清楚。值得注意的是需與下颌角肥大鑒別的疾病不但多，而且重要，尤其是腫瘤，誤診後將引起嚴重後果。但只要臨檢時考慮到了這些疾病，即不難做出鑒別。

　　4.鑒別診斷

　　腮腺疾病：如腮腺肥大、腮腺炎、流行性腮腺炎、腮腺腫瘤等。

　　頰脂墊肥大：表現為兩頰部豐滿，但肥大部位在嚼肌前方。

　　腫瘤：良性或惡性肌腫瘤，血管瘤，淋巴瘤等。

　　其他：下颌部炎症，骨化性肌炎，放線菌病等。

　　手術前設計

　　手術前設計的主要目的是在於使患者的美容要求與手術醫師的手術效果相一致，並盡可能避免大的失誤如切除量太多或太少等。在設計過程中，側面下颌角區的弧形曲線極為重要。可采用在彩色照片，X光片直接描繪或計算機成像技術。

　　面部彩色5寸照片，包括正位和左右側位，用於手術前設計、手術前後對比和留作研究資料。

　　頭顱正位、側位X光片和下颌全景片，以了解下颌神經管的位置和畸形的部位，從而計算出截骨線並確定截骨量。

　　參照手術前彩色照片和X光片，根據美學要求和解剖學要求，采用計算機模擬去除骨量和手術後效果，經與患者討論和協商後，最終確定手術方案，故算出手術中截骨量並設計截骨線。