割還是不割？包皮環切的千年爭議

　　在一個晴朗但寒冷的周六上午，克雷格·亞當斯（CraigAdams）站在新澤西州的羅伯特·伍德·約翰遜大學醫院外面。前一天剛滿40歲的亞當斯穿著白色運動鞋，長袖襯衫裡面配黑色的T恤。他的外貌怎麼看都不引人注目——如果他的白色褲子的褲裆上沒有假血染的紅色污漬的話。污漬給他帶來了他想要的效果，經過的司機都減速來看他舉著的牌子：反對借醫療名義虐待生殖器（NoMedicalExcuseforGenitalAbuse）。

　　在今天的美國，包皮環切術十分普遍，這讓包皮成了罕見物——而且以後可能會變得更稀有。就在幾周前，美國疾病控制與預防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention,CDC）建議醫療專業人士向男性和家長交流包皮環切術的好處。這些好處包括保護免受某些性傳播疾病，而且手術的風險很低。但是抗議者希望傳達的信息是，在這一問題上醫療界並沒有達成共識。例如，在歐洲，包皮環切術就沒有因為健康原因而推廣，因為它的好處尚不明確。同時，為了控制HIV，西方機構為數百萬非洲男性支付了包皮環切術的費用，而批評人士則指出，該運動也是基於值得懷疑的證據。

　　包皮環切術已經進行了千百年，然而我們對此的想法似乎依舊混亂如初。我們真應該在非洲投入大量資金用於包皮環切術嗎？或者說，在我們切除男人、男孩和新生兒的包皮時，實際上是在侵犯人權？

　　包皮環切術的歷史

　　古埃及官員安赫馬奧（Ankhmahor）的墓坐落在開羅外面。墓中的一面牆上雕刻著一個站著的人，他的手被束縛，另一個人跪在他的面前，拿著工具對著他的陰莖。雖然目前還不知道古代人們開始切除包皮的原因，許多歷史學家認為這個4000多年前的浮雕，是已知的最古老的包皮環切術。

　　而最著名的包皮環切術，也就是猶太人的割禮儀式，也有千百年的歷史。它一直延續到了今天。一些穆斯林和非洲部落也實行割禮。但是美國人現在對包皮環切術的看法來自於近代。醫療歷史學家大衛·加拉格（DavidGollaher）在《包皮環切術：世上最有爭議的手術的歷史》（Circumcision:AHistoryoftheWorld'sMostControversialSurgery）一書中提到，早期的基督教領袖放棄了割禮，因為他們意識到如果不要求做手術的話，他們的宗教會更容易吸引信徒。因此，在之後的2000年裡，割禮從基督教和其後代的世俗西方中消失。

　　隨後就到了維多利亞時代。1870年的一天，紐約一位叫劉易斯·塞爾（LewisSayre）的矯形外科醫生接到了一位病人。這位病人是一個5歲的小男孩，雙腿癱瘓。男孩的保姆指出，他遭受著生殖器疼痛。塞爾切除了男孩的包皮，男孩隨後痊愈。此後，塞爾認為包皮環切術可以帶來很多好處，於是他實施了更多手術。直到他在1900年去世，他一直在美國醫學協會和其他地方大力宣揚包皮環切術的好處。其他地方的外科醫生也開始效仿。在塞爾討論過的一些疾病之中，有一種疾病的患者包皮收緊，無法縮回，這種疾病叫做包莖。塞爾聲稱該疾病導致神經緊張，可以用包皮環切術來治愈。

　　塞爾的觀點在當時有著很大的市場。維多利亞時期的人認為許多心理健康問題起源於性器官和自慰。這想法來源於18世紀的一本廣泛傳播的專著，作者認為自慰會引起癫痫、不孕不育、“良知受損”等問題。

　　之後的清教徒采取了類似的觀點。西爾維斯特·格雷厄姆（SylvesterGraham）認為一切享樂都是不道德的。他在1834年宣稱，自慰會使人變成一個“徹頭徹尾的白癡”。在當時，無法診斷的精神病患者全都被標記為“因自慰導致的精神錯亂”，對女性的治療是陰蒂切除，對男性的治療是包皮環切術。

　　格雷厄姆的觀點後來被另一個古怪但有名的醫療思想家采取了。約翰·哈維·凱洛格（JohnHarveyKellogg）主張禁欲和包皮環切術（他和他弟弟為了推廣禁欲而發明了家樂氏玉米片）。他說：“外科醫生做這項手術時應該不使用麻醉藥，因為這短暫的疼痛可當作懲罰，會對心靈有益。”

　　然而，塞爾的觀點在美國各地的手術室裡都能找到反例。嘗試以包皮環切術治愈癱瘓的兒童失敗了。而男人們——我們可以猜到——就算切除了包皮，也會繼續自慰。割了包皮的陰莖被人們視為更衛生，而清潔度常與道德標准聯系到一起。一篇1890年的期刊雜志認為包皮垢是“感染性物質”。幾年後，美國禁酒協會的一位成員在給母親們寫的一本書中，把包皮形容成“撒旦的印記”。

　　截至目前，包皮環切術的“火炬”已經從塞爾傳遞給了聖地亞哥的彼得·查爾斯·雷門迪諾（PeterCharlesRemondino），他是一位受歡迎的醫生，家族行醫史可追溯到14世紀的歐洲。他在1891年寫了一本非常有影響力的書，其中把包皮描述為“有害的影響”，可以從“身體上、精神上、道德上削弱一個人。或許會使人被關進監獄甚至瘋人院”。他建議保險公司把沒有割除包皮的男性歸為到風險極高的類別。

　　到了20世紀，維多利亞時代對自慰的恐懼已經消退，但那時包皮環切術已經成為了一個謹慎的預防措施，而且越來越多的嬰兒被切除包皮。想預防包莖、性傳播疾病和癌症的渴望，把包皮環切術變成了一種醫學教條。在消毒環境下的手術顯得比較安全，而且麻醉使它無痛。曾經是相對富裕的人才能做的手術現在已經成為主流。到1940年，大約70%的美國男嬰切除了包皮。

　　穆斯林、猶太人和美國人是幾個割除包皮比率較高的族群。韓國自韓戰以後，受到美軍的影響，割包皮的情況也相常普遍。圖中為猶太教的傳統割禮儀式後，孩子的母親從男性親屬手中接過自己8天大的嬰兒。圖片來源：vosizneias.com

　　在這之後的數十年，醫療操作越來越依賴大型調查研究的證據。例如，當CDC近期做出聲明時，它引用的研究顯示包皮環切術會降低尿路感染、幾種性傳播疾病、陰莖癌、包莖、龜頭炎（包皮炎症和陰莖頭炎症）以及HIV感染的風險。聲明中還表示，切除包皮對女性伴侶的健康也有好處，由人乳頭瘤病毒導致的宮頸癌風險會減小。

　　這些益處背後的機制很簡單：包皮底下溫暖潮濕的環境可以讓導致疾病的細菌和病毒生長。細菌和病毒不能輕易地居住在切除了包皮後的陰莖上，因為沒有那張“毯子”，它們很難隱藏。包皮環切術也除去了大量的朗格漢斯細胞，這種細胞是免疫系統的一部分，一些研究認為這種細胞容易被艾滋病毒攻擊。

　　上個世紀下半葉，很多研究都相繼證明了包皮環切術的有益影響。這些研究終止了關於包皮環切術的爭論。到了70年代，超過90%的美國男性切除了包皮。

　　今天，包皮環切術是美國最常見的手術之一：大約每年有120萬嬰兒接受手術，總成本高達2.7億美元。自70年代的高峰期之後，手術的流行程度有所波動。CDC最新的估計是，大約60%的新生兒接受了手術。部分的原因可能是美國兒科協會（AmericanAssociationofPediatrics,AAP）對該手術的態度不明確。但是2012年AAP宣布，包皮環切術的好處大於壞處——這意味著該比例可能會再次上升。

　　風險難以評估，而好處並不明確

　　然而，無論是60%還是90%，在西方世界，幾乎只有美國父母會出於宗教以外的理由讓他們的孩子切除包皮。1949年，一位叫道格拉斯·蓋爾德納（DouglasGairdner）的英國兒科醫生發表了一次調查。這是在英語國家第一次調查進行包皮環切術的原因。他認為手術是沒有根據的。

　　蓋爾德納說，塞爾認為導致人瘋掉的包莖，根本不能算是問題。他發現了一些以前沒有記載的東西：大多數幼兒的包皮是沒縮回的。於是他認為，包莖是一種自然的陰莖狀態。後來的研究則顯示，有些人到了少年時包皮也不會完全縮回。蓋爾德納說，人們想預防的龜頭炎和包皮炎其實是很少見的炎症。他發現沒有數據表明包皮環切術可預防性病，也沒有證據顯示包皮環切術可降低宮頸癌風險。他還說，清潔完好的包皮和切除包皮同樣可以預防陰莖癌。

　　在蓋爾德納的論文發表的前一年，英國國家健康服務（NationalHealthService）成立。他們聽取了蓋爾德納的意見，拒絕覆蓋包皮環切術的費用，除非它是必要的醫療。1958年，英國的包皮切除率下降到將近10%。排除宗教原因的割禮後，該比例降到6%或更低。

　　在歐洲其他地方，情況也差不多。維多利亞時代對包皮環切術的重視主要集中在英語國家，並沒有普及到其他地方。當歐洲專家審查證據時，他們普遍認為包皮環切術沒有必要。2010年，荷蘭皇家醫學協會回顧了之前AAP參考過的一些研究。他們的結論是，包皮環切術可以防止尿路感染（但是尿路感染可以用抗生素治療），除此之外它對健康的好處是“存疑的，且證據薄弱，對西方國家的公共衛生幾乎沒有影響。”

　　為什麼經歷過相似訓練的專家，卻得出了相反的結論？我花了幾個月審議醫學文獻，試圖找出哪一方才是正確的。但是卻發現這幾乎是不可能的。因為關於包皮環切術的益處與風險的爭論實在太多，即使是受過訓練的專業人士也無法達成共識。

　　評估包皮環切術的真正風險是第一個難題。即時的並發症通常很容易治療，而且比較少見。AAP的報告指出，100例包皮環切術中只有1例出血或感染。但是我們對後來出現並發症的風險缺少了解。一些研究發現很少有人有後遺症；另一些研究則指出，多達四分之一的患者在手術後和後續的傷口愈合時，會出現某種並發症。手術之後的問題可能有很多：剩下的包皮組織可能會附著在陰莖上；尿道的開口可能會縮小，使得排尿疼痛，並讓膀胱無法完全排空，這可能導致腎髒問題。文章一開始提到的那位抗議者在他5歲時不得不通過手術來矯正這一問題。其他的隨後可能出現的並發症包括：需要第二次手術來糾正不完整的包皮環切術、復發性包莖以及陰莖被瘢痕組織遮蔽（隱匿陰莖）。

　　AAP承認關於包皮環切術風險的數據存在不確定性，但是一位正在尋求建議的家長可能很難完全理解這些“不確定性”意味著什麼。AAP最新的報告顯示：“嬰兒切除包皮後出現的並發症的真實發病率還未知。”但是這些並發症就是手術風險的一部分。牛津大學上廣應有倫理學中心（UehiroCentreforPracticalEthics）研究員布萊恩·厄普（BrianEarp）說：“他們說手術的好處大於風險，可是我們不清楚手術的風險。”

　　另一個難題就是評估包皮環切術的有效性。遺憾的是，在這方面上的爭論也同樣錯綜復雜。一種測量有效性的方法是看所需要治療的人數（numberneededtotreat,NNT），這個數字的意思是：為了預防某一種疾病，需要多少人進行手術才有效？理想的治療是只需一人。但是，陰莖癌很罕見，而且包皮環切術不能提供完全保護。所以為了預防一例陰莖癌，大約有900人需要進行包皮環切手術。這個NNT很高，相比之下，為了預防一例心血管疾病，只需50人服用阿司匹林。

　　另外，其他預防陰莖癌的方法更加有效。比如美國癌症協會的建議：不抽煙。在預防性傳播疾病方面也是如此：研究表明包皮環切術可以減少感染疱疹的機會，但是正確使用避孕套也可以預防或減少感染疱疹和其他所有已知性病的風險。美國德州泌尿科醫師艾德麗安·卡瑪克（AdrienneCarmack）反對對嬰兒實施包皮環切術，她說：“（包皮環切術的）好處都可以通過其它方式獲得。”

　　這些不確定性削弱了包皮環切術的有效性，但是並沒有完全否認它。即使我們將批評考慮在內，包皮環切術確實帶來了一些好處，如減少男孩尿路感染的風險。這些不確定性給我們帶來的問題是，我們是否能用這些好處來為包皮環切術辯解？

　　那麼，會不會有不良影響？

　　話說回來，很多切除了包皮的男人想知道的事情不僅是它對健康的好處。他們想知道，切除了包皮是否會對性生活產生負面影響。

　　這個領域中一些最引人注目的數據來自於一名叫約翰·泰勒（JohnTaylor）的病理學家，他在1996年首次發表關於包皮細胞組成的研究。他研究了22具未切割包皮的屍體，想知道包皮組織是否有功能性價值。他認為，如果包皮細胞有特定的作用，那麼切除包皮時就該把這考慮進去。

　　泰勒確實找到了有特定功能的細胞。包皮完全成長後約6.5厘米長，它是一種含有大量麥斯納氏小體的黏膜。麥斯納氏小體是一種觸覺感受細胞，我們的嘴唇和指尖上也有。黏膜的內表面由天然潤滑劑保持濕潤，而末端有彈性纖維，從而使其可以拉伸又不會變得松弛。“這是與性有關的組織。”泰勒說。

　　泰勒最值得關注的發現之一是“脊帶”（ridgedband）。脊帶是長約10至15毫米的可折疊的肉條，如指尖一般敏感。勃起時，脊帶會朝外翻，將非常敏感的細胞置於陰莖底部。當然，沒有包皮的陰莖仍然能用，但包皮是敏感帶組織，它還保護著陰莖，讓它保持濕潤。缺少包皮的陰莖表面更平滑，更干燥，對溫度的變化更敏感，也更容易被衣服面料刺激。龜頭表面的增厚又稱為角質化，也會降低敏感度。

　　包皮細胞不會再長出來。恢復包皮的手術就是向下拉扯皮膚，讓皮膚延伸，但是這不能代替敏感細胞。泰勒於2010年去世，他認為包皮的性功能和龜頭一樣重要。

　　如果泰勒是對的，那麼男性切除包皮後陰莖的敏感度會下降。檢驗該猜想的一種方法是在實驗室環境中觸摸很多陰莖（包括切除了包皮的和沒切除的）。2006年，一組美國科學家和反對包皮環切術的人用硬尼龍線測量了約160位男性的包皮（如果有的話）和龜頭上19個點的敏感度。結果發現，切除了包皮的男性最敏感的部位是包皮環切術留下的疤痕，沒切除包皮的男性的最敏感部位則是包皮。

　　2011年，弗裡希發表了5500多個男性與女性的性經驗數據。極少人報告他們的性生活出現了問題。但是那些報告了問題的人（如難以達到高潮，或女性性交疼痛），大多是切除了包皮的男性或他們的女性伴侶。

　　1950年左右，首爾國立大學研究員詢問了最近切除包皮的男性手術前後的性功能差異。在約140個手術前後都有性行為的男性中，近一半的人說自慰的快感不如手術前，28人說性愛的快感不如手術前。大部分是因為敏感度下降。

　　盡管如此，這些數據還不足以下結論，而且其他的研究者得出了相反的結論。悉尼大學的分子生物學家布萊恩·莫裡斯（BrianMorris）回顧了36項研究，研究樣本總計約4萬人，結果沒有發現包皮環切術與敏感度下降、難以高潮、勃起困難等性功能問題之間的聯系。所以辯論還在繼續著。

　　在非洲推廣包皮環切術，是否合適？

　　在2002年到2006年之間，研究者們曾進行過3次包皮環切術的隨機對照臨床實驗，地點分別在烏干達、肯尼亞和南非。研究的主要目的是為了確認，包皮環切術是否能降低女性通過性行為將艾滋病病毒傳染給男性的風險。每項研究的樣本都很大，大約有3000人，研究持續了約兩年。成年的志願者被隨機分配到接受手術與不接受手術的組裡，結果發現接受了包皮環切術的男性中，感染艾滋病毒的人數較少。後續研究發現，手術的益處持續存在。這些研究表明，包皮環切術可以將該地區男性通過異性性行為感染艾滋病毒的風險降低60%。在這基礎上，一項2007年的分析估計，如果在5年時間裡，撒哈拉以南非洲地區的所有男性都接受包皮環切術，該地區的國家在2020年能將艾滋病毒感染率從12%減少到6%。

　　2007年，美國國際開發署（UnitedStatesAgencyforInternationalDevelopment，USAID）、蓋茨基金會與其他援助機構發起了一項150萬美元的活動，目標是在2015年年底之前，給該地區80%的成年男性進行包皮環切術，涉及的人數總共約2000萬人。

　　但實際上，包皮環切術的科學證據並沒有倡導者所說的那麼明確。一方面，減少60%的風險離完全保護還有很長的距離。法國巴斯德研究院的流行病學家米歇爾·加雷納（MichelGarenne）指出，很多有效性類似的干預措施，如早期版本的霍亂疫苗和安全期避孕法，都是不推薦作為大規模的公共衛生措施的。因為被重復暴露在疾病面前的大眾無法得到它的益處。HIV也是如此：一個多次不使用避孕套發生性行為的人是感染病毒的高危人群，不管他是否切除了包皮。“如果隨機對照實驗表明手術的有效性為99%，那是一回事，”加雷納說，“但它們沒有。”

　　同時，給自願接受手術的人提供的信息也有問題。我見過許多剛接受手術的人會說：包皮環切術將感染艾滋病的風險降低了60%。然而，流行病學家把這個數字稱為“相對風險降低”。它告訴我們，在臨床實驗中，切除了包皮的男性新感染HIV的比例比沒切除包皮的男性低60%，但它沒有提到感染HIV的實際風險。實際風險很大程度上取決於性行為。重要的是，如果男性頻繁與感染HIV的女性發生性行為，不管切除包皮與否，他們都有可能感染HIV。

　　當然，活動組織者都知道這些。這也是每個接受了包皮環切術的人同時也要學習預防艾滋病口訣——禁欲，忠誠，使用避孕套——的原因。活動管理者還談過“避孕套倦怠”的問題。他們知道，有時候男人不使用避孕套，而包皮環切術這時就能減少他們被感染的風險。“（切除包皮）是一個一次性的過程，”烏干達實驗的主研究員，約翰霍普金斯大學的羅納德·格雷（RonaldGray）說。格雷認為，因為手術的益處可以維持一生，所以不管這些益處是大還是小，手術都是值得的。

　　手術的倫理問題

　　而將成人手術轉變到常規的嬰幼兒包皮環切術也是有爭議的。“在成人身上找到的證據也適用於嬰兒。”USAID的一位高級官員表示。但是到目前為止，我們只有成年人包皮環切術的數據。沒有更好的證據，政府是否應該向沒有辦法同意做手術的嬰幼兒推薦這種手術呢？“從醫療倫理上來說，這是非常值得懷疑的。”加雷納說。

　　還記得之前我們怎麼說的嗎？手術的益處可以通過更溫和的干預措施來獲得（如抗生素對付尿路感染，避孕藥預防性傳播疾病），得病的風險也很低而且可以通過其他方法預防（如陰莖癌），而且這種顧慮幾乎毫無道理（美國的艾滋病發病率並不高）。也請記住，在很少實施包皮環切術的其他西方國家，性病、陰莖癌、宮頸癌以及艾滋病等的發病率也麼有更高。

　　今天在美國，我們進行包皮環切術的主要原因不是它對健康的益處，而是因為我們已經習慣它了。畢竟，如果切除包皮並不能預防那些威脅生命的疾病，那麼在不經本人允許的情況下，移除兒童身體的一部分合理嗎？我們已經習慣在嬰兒身上做這種手術，理由是因為他父親也是這麼過來的。我聽到很多人把這個作為理由，可這並不是一個好的理由。

　　我們嚴厲批評那些實行切割女性生殖器（女性割禮）的文化。這是理所當然的：任何人都不應遭受這樣的強行侵犯。但是，切除陰蒂包皮也是一種女性割禮的形式，在解剖學上與包皮環切術類似。一些女性割禮的形式，比如切割或刮傷女性生殖器，都會被視為明確的侵犯人權，但其實這些做法都要比美國醫院去除包皮的做法更溫和。

　　我認為強迫嬰兒進行手術是不必要的，而且手術是不可逆的。我只希望包皮的麻煩歷史能夠告一段落，希望以後包皮能以它的存在而不是缺失被人所知。我理解為什麼有些人要求立即停止包皮環切術，我也理解為什麼這個男人會穿著有紅色污漬的褲子在寒冷的冬天站了幾個小時，因為他對未經他同意就發生在他身體上的事情感到憤怒，他試圖阻止其他男人遭受與他同樣的痛苦。