注射填充相關颞部及額部應用解剖學

　【注射】注射填充相關颞部及額部應用解剖學

　　颞窩是以在颞線、顴骨、顴弓為邊界的區域。它包括內部的肌肉，分層的筋膜，淺表和深層的內部血管，面神經在颞部的分支，耳颞部神經等。颞部區域是額部與下面部之間重要的過渡區域。很多手術都涉及到這個部位的，因此深入了解這個過渡區的結構是十分必要的。

　　颞部的發際線是多種多樣的，並且傾斜的穿過颞部區域。下前方是沒有毛發覆蓋的，而側面區域則覆蓋有毛發。毛發覆蓋的區域含有豐富血管、較厚的皮膚以及大量的皮下組織。

　　颞部的筋膜分層有多種命名，但是缺少精細系統的規范，導致字面的混亂，也增加了對這個區域解剖結構的誤解。Thetemporoparietal颞頂筋膜又稱颞淺筋膜位於颞部皮下脂肪的下方，它是一層薄的，柔軟的血管肌層，緊緊疊加在皮膚下面。解剖這層平面它是颞頂筋膜的淺表，由颞淺動脈和靜脈供應。颞淺動脈是高血流速，窄口徑的血管，它是頸外動脈的末端分支。它供應颞頂部，並讓此處成為耳部和面中部重建的組織來源。

　　盡管下面部的表淺肌肉腱膜系統SMAS系統在颞弓邊緣斷開，但是颞頂筋膜在颞窩形成了一種SMAS類似物，在上颞線處，颞頂筋膜與額部、頭部的帽狀筋膜連接在一起。颞頂筋膜也具有面部神經分支。這股分支在淺表穿過顴弓中部到達颞窩。在颞窩處的神經穿到額部深入肌肉。它支持著額部肌肉，皺眉肌，降眉間肌和眼輪匝肌。颞深筋膜又稱颞肌筋膜，是一層較厚的結締組織包裹著下面的颞部肌肉。它還包含有颞中血管並與之一起支持颞部肌肉。颞中動脈是颞淺動脈的分支。

　　颞深筋膜把顴弓部分為淺表層和深層（淺表層約為2-3cm）。這兩層把颞深脂肪墊包裹起來再重新分開包住顴弓。颞深筋膜的淺表層也可被稱為中間筋膜。

　　颞部的肌肉是一扁平的，扇形肌肉，從颞窩處起，從整個颞窩及颞深筋膜深面起始。肌肉纖維匯聚到一起深深地穿過顴弓插入下颌骨冠突（喙突）和下颚骨分支的前邊緣。颞部肌肉的收縮可引起下颚的提升和回縮。颞部肌肉由颞深神經支持，颞深神經是三叉神經下颚分支的前分支。颞窩的顱骨膜是一層厚的結締組織，它緊密地與颞骨結合在一起。

　　面神經的颞部分支

　　在顴弓下方，面部神經的周圍分支深入到達SMAS。在颞窩（顴弓以上），面部神經則位於SMAS層（颞頂筋膜）裡。這種解剖學上的差異是很重要的，當在颞部和中顏區的過渡區之間進行手術時。

　　颞窩的老化

　　隨著年齡增長，颞部的多個層次都會受到影響，就會導致颞部失去年輕時的飽滿的凸出。颞骨會有輕微的凹陷，上面的肌肉會失去年輕時的飽滿體積，另外颞部脂肪墊的體積也會縮小。颞部越凹陷，周圍的骨邊緣也會越凸顯，這種颞部骨感的外表是與面部的老化同步發生的。

　　豐颞

　　豐颞可以用多種方式完成，如填充異質移植物，自體脂肪或者注射多種現成的填充劑。安全的填充部位因填充材料的不同而異。一般有三層可進行填充的地方：

　　1緊貼皮下層（即在颞頂筋膜的表面）

　　2深入到颞頂筋膜層（即在淺表和深筋膜之間的位置)

　　3深入到颞部肌肉層

　　最理想的注射部位取決於注射材料的種類。透明質酸的理想注射部位可以在皮下層也可以再淺表與深筋膜之間。而自體脂肪一般應填充到淺表與深筋膜層之間。

　　例如ePTFE之類的異質填充物應該放置到颞部肌肉層下面，以保證最大厚度的軟組織覆蓋。當采用類似於注射性PLLA一類的材料時，應該注射到肌肉下方，而不是采用肌肉注射。特別是在太陽穴處，此處的肌肉收縮較為劇烈。如果注射到肌肉裡就容易發生材料的遷移或堆積。而肌肉下注射則可以避免此類情況，並且可以保證最大程度的軟組織覆蓋。

　　額部和眉部的應用解剖學

　　額部解剖學上的界限為眉毛，鼻根，顴弓和發際線。對於發際線後退或患有禿頭症的患者而言，應以額部肌肉的上邊緣為邊界。額部可再細分為中間和兩邊三個部分。這個中間部分與兩側部分之間的過渡區域被成為上颞線。此處有好幾層軟組織層緊密的與下面的顱骨相結合。

　　額部中間的區域與頭皮由5個分開的層次組成，可用pneumonicSCALP識別出。額部和頭部區域較厚，平均約為2,381微米，僅次於由表皮層疊的颏部（約2,500微米）。與鄰近的眼睑薄而脆弱的皮膚形成了鮮明的對比。眼睑的皮膚平均只有約400到500微米厚，身上最薄的一處皮膚，而這兩處皮膚之間的過渡區域對眼周和眼睑的外觀有著決定性的影響。

　　額部中間的部位的皮膚與下層大量的皮下組織緊密的結合在一起，額部的皮膚與皮下組織組成的軟組織層是相對不具有伸縮性的。額部的皮下組織通過纖維中隔與下面的帽狀腱膜相連，纖維中隔中還有血管，神經以及淋巴組織。

　　帽狀腱膜（galeaaponeurosis或稱epicranialaponeurosis）是颞部及下面部淺表肌腱膜系統（SMAS）的纖維性延伸。在下面部，SMAS是一層結締組織層，支持和聯系著面部表情表達的肌肉。SMAS系統在顴弓處是斷開的，在颞部SMAS則表現為颞頂筋膜或稱颞淺筋膜。在上颞線處，颞頂筋膜則沒有斷開，而是與帽狀腱膜相連。

　　帽狀腱膜是一層薄的腱質的結締組織，它包圍了整個顱骨。它劈叉開包圍住了額部、枕部、降眉間肌、耳周圍肌。收縮成對的額部肌肉以及枕部肌肉可以拉緊頭皮。帽狀腱膜是一個可以移動的結構，可以在下層的顱骨膜上滑動。

　　額部和頭皮的蜂巢組織（疏松結締組織）是具有良好血管供應的薄層，連接著帽狀腱膜與顱骨膜。雖然此層中含有大量血管，但是很容易利用腎上腺素注射來造成血管收縮，從而制造出相對的無血管的解剖平面。

　　蜂巢組織是傳統的提眉術及顴弓、面中部手術的操作平面。額部與頭皮的蜂巢組織與颞部類似的疏松結締組織是相連的。眉部和額部的表層的皮膚，皮下組織以及帽狀腱膜包裹的額部肌肉可在顱骨膜上面的蜂巢組織上滑動。

　　骨膜（顱骨膜）是一層更加厚的結締組織，它緊密的附著在顱骨表面。並且通過顱骨間的縫隙與顱骨內表面的骨膜（骨內膜）相連。骨膜覆蓋了額部，顴弓以及上颌骨，與眼眶骨的眶骨膜相連接。外骨膜與內眶骨膜之間的過渡區域被稱為弓狀緣，是一層較厚的結締組織層。它緊密的與整個眶緣結合在一起，除了下側的一個凹槽處（Eisler凹槽），骨膜在這個凹槽區域稍微往下一點的位置與之相連。

　　額部頭皮以及颞窩的感知神經分布是三叉神經的第一（眼部）和第二（上颌骨）分支供應的。眶上神經和滑車神經纏繞在眶上緣，通過額骨上的切跡或小孔延伸到眼眶。滑車神經分布在中線附近2cm的區域裡，上眼睑中部的皮膚和結膜以及額部和頭皮的中間區域的皮膚提供感知功能。眶上神經分布在中瞳孔線的位置，它為上眼睑中央的皮膚和結膜以及額部和頭皮區域提供感知。這兩股神經為頭皮一直到顱頂的區域提供感知。如在眶上緣注射麻醉劑會導致相關區域的麻痺。

　　眉部和眶緣的注射填充

　　隨著老化，額部軟組織會漸漸流失，會導致眉下垂或松弛。而通過注射可以解決這些問題恢復年輕的面貌。注射充填劑可以起到提眉，補充軟組織的作用。

　　眉周可注射的平面可以是皮下組織層，或帽狀腱膜與骨膜之間的平面。再次強調對的注射位置應該根據注射的材料來判斷。透明質酸的理想注射部位是在皮下組織層。PLLA或羟基磷灰石鈣應該注射到帽狀腱膜與骨膜之間的平面。所有的注射應該避開眶上神經血管束，一面發生血管注射或損害到神經。

　　討論

　　豐颞和眉周填充是為了恢復年輕外貌，可以很容易地利用各種填充劑進行。對注射區域徹底的應用解剖學的了解有助於我們避開重要的神經和血管結構。另外，也可以幫助我們選擇最佳的注射平面以保證填充劑的功效和覆蓋的軟組織厚度的最優化。