除皺手術的歷史與現狀

　　除皺手術技術經歷了一個由簡到繁，分離平面由淺到深的發展過程。按Hamra（1992）和高景恆（1994）的觀點，除皺手術技術發展到今天，已有了三代成型的手術技術，即：皮下分離的第一代技術；皮下分離+SMAS（表淺肌肉腱膜系統）分離的第二代技術；深部平面除皺術和其後的復合除皺術（Hamra， 1990，1992）的第三代技術。按照分離平面的深度，也有人將骨膜下除皺術稱為第三代除皺術（Ramirez，1992；宋業光，1990，1992）。手術技術的發展，是隨著人們對面頸部老化機制及面頸部解剖生理的認識逐步深入而發展的。

　　自20世紀初就有了面部除皺外科手術的記載。但初始的手術僅是局部多余皮膚切除縫合，如1901年Hollander描述了耳前後切口的下面部除皺術。1919年Passot報道颏下切口治療重颏。20年代後期開始出現了皮下分離的第一代除皺術。1926年，Noel和Hunt分別報道冠狀切口的前額皮下分離除皺術。1927年Bames設計面部皮下平面分離，輔以縫合固定筋膜。Rees等人於30年代進行了許多例前額皮下分離除皺術。1960年Aufricht討論了皮下分離范圍。至60年代，面頸部皮下分離的全面部除皺術在西方國家已成為流行的安全美容手術。然而，多數人已開始提倡前額帽狀腱膜下除皺術而不贊成前額皮下分離除皺術，如Ortiz - Monasterio等稱：“從額肌上分離皮瓣易引起血運障礙，有些作者報道過悲慘的結果。”因此，前額除皺的皮下分離技術一段時間曾被廢棄。但時至1989年，Wolfe等報道皮下層分離前額除皺的27例經驗，認為有許多優點，如傷口愈合容易，能保存切口後頭皮感覺，有效地消除額紋，同時可提眉，以及可在直視下從淺面修剪額肌、皺眉肌和皮下脂肪等。Wolfe指出通過帽狀腱膜與額肌切口的深層分離可能產生切口區持續性的感覺缺失、嚴重瘙癢等後果。但90年代以來的大量報道，幾乎均采用帽狀腱膜下分離前額除皺術。

　　20世紀70年代，產生了SMAS下分離的第二代除皺技術，導致了面頰下颌區、頸部等外形的明顯改善。1974年，Skoog首創了SMAS懸吊技術，皮膚和SMAS作為一個單位推進，產生強力持久的牽拉效果。1976年，Mitz和Peyronie首次報道了SMAS的較詳細的解剖學研究結果（在Gray解剖學著作中曾被間接提及，20世紀初，法國與德國學者曾有過模糊的描述）。此後的20年，對SMAS的研究和應用成為除皺外科的焦點，導致了SMAS-頸闊肌技術成為安全流行的除皺技術而被廣泛應用。與第一代拉皮除皺術比較，多數人認為SMAS技術有如下主要優點。

　　（1）可以較大張力向上、向後牽拉組織瓣。

　　（2）提緊SMAS-頸闊肌層能在颌與颏下形成一個平滑的吊帶，矯正重颏及頰部的畸形，減少該部位切、吸脂肪的必需性。

　　（3）繼上提平滑的SMAS-頸闊肌瓣後，再向後推進頰部皮膚，獲得雙向提緊，恢復頰、颌、頸區年輕的輪廓。

　　（4）自然而無牽拉的外貌形象。

　　（5）效果持久，並發症少。

　　在SMAS技術基礎上，Hamra 1990年描述了深部平面除皺術。其要點是將SMAS-皮膚瓣大范圍整體分離，在顴肌表面、鼻唇溝部位完全釋放SMAS，這種方法的突出優點是矯治鼻唇溝有顯效。Hamra進一步進行了他的所謂復合除皺術的研究並總結了大量手術病例（1992）。復合除皺術是以深部平面除皺技術為基礎，術中掀起皮膚和眼輪匝肌、頸闊肌-復合肌皮瓣，使它們獲得均等的提升和復位，因此既達到了恢復它們各自的解剖位置，又恢復它們固有的解剖關系的目的，同時兼有矯治鼻唇溝的明顯效應。Hamra將其深部平面除皺和復合除皺兩種技術合稱為第三代除皺術。這種裡程碑似的定義還需今後實踐的驗證。

　　長期以來，鼻唇溝的問題一直影響著除皺手術的術後效果，各種術式不是對其矯治不明顯，就是須加用某種輔助技術（如局部填充術或吸脂術等），但均不能獲理想的效果。至20世紀80年代後期，許多人的目光開始關注這個焦點問題，也取得了某些進展，如Mendelson（1989）的廣泛SMAS分離加顴弓骨膜固定技術，Barton（1992）的將皮膚皮下和SMAS作為復合頰部瓣掀起，應用松解和分離SMAS的深部附著技術，以及Owsley（1993）的顴脂肪墊分離懸吊、再固定技術等等。但以Hamra的深部平面除皺（1990）和復合除皺（1992）技術的效果最佳。

　　1989年，Furnas在解剖研究和手術過程中，均觀察到面部固定（支持）韌帶的存在，它們可作為除皺術中解剖分離的標志，更重要的是切斷和重建某些韌帶可提高手術效果。相信這也為面頸部老化機制的探討與研究提供了一條有益的線索。

　　從前額到顴骨的廣泛骨膜下平面分離的觀點，歸功於Tessier，他早在1979年描述了這種方法。Psillakis（1988）采用了這個技術，並且在屍體解剖後描述了應用骨膜下分離105例手術的4年經驗。Ramirez（1992）為此技術做出兩點貢獻，使其有效性和安全性方面有了改善。他描述了颞深筋膜下平面分離，在颞肌表面向顴弓延伸，認為這是通向顴弓的安全入路，因保證了分離平面是在面神經颞支之下進行。Ramirez也創用了後切口技術：在完成深部平面提升後做切口，游離淺部瓣在外側顴弓、耳和颞下颌關節處的附著。1993年，Tobin報告了他的廣泛骨膜下剝離的冠狀提升術經驗，100余例的手術或者單獨施行，或者結合傳統的下面部提升術。Tobin術式是在4個分別的平面上進行：開始的冠狀入路是在典型的帽狀腱膜下平面；到眉時，平面進入深層骨膜下水平；在颞區是在颞淺筋膜之下平面；第四個平面是在咬肌筋膜下分離，被稱為咬肌內平面。Tobin骨膜下除皺技術結合了以往諸多學者的經驗與術式原則，如Psillakis、Ramirez及Antonio等。

　　值得提及的是，骨膜下除皺術的手術創傷大、術後反應重、恢復期長、技術復雜，並且令人難以接受的事實是較高的面神經颞支損傷發生率（如Psillakis 1988年報道平均為12%）。因此，開展或選用此項技術均需慎重。

　　面部除皺術已被越來越多的公眾所接受。但在許多有經驗的外科醫生中，關於最好的外科技術選擇方面，卻有著相當多的爭議。選擇基於諸多因素。有關技術方面的爭論多集中在分離的范圍和平面。毫無疑問，較廣泛、較深平面的分離要承擔較多並發症的風險和較長時間的恢復期。提倡小范圍、淺部平面分離者，認為手術結果也能持久並認為較低的並發症發生率是小范圍、淺平面分離的正當理由的佐證。然而遺憾的是，小范圍淺平面的各種術式，近期效果總是有這樣或那樣的局限性；遠期效果也不盡人意。盡管如此，促使除皺技術和與其相關的面頸部巨微解剖學研究，近年來仍然出現了長足的進展。

　　與國外相比，國內除皺術開展較晚，但卻發展較快。1984年張滌生 教授等發表“面部提緊術112例報告”，其中的首例是在1965年開展，大部分是在1980年以後進行的。1987年， 高景恆 教授將SMAS-頸闊肌除皺技術首次在國內開展。1988年，宋業光 教授首次在國內開展骨膜下分離的除皺術。1992年，王志軍等人報道了國人SMAS、面部韌帶等的研究結果，提出了SMAS的三種不同構成區域、SMAS的解剖學定義，並提出SMAS腱膜性部分作為表情肌的“中間腱”假說。上述理論與實踐，說明我國的除皺技術水平已接近或達到世界先進水平，相信將會有更快的發展。